时代星报青海讯（记者 何方 通讯员 马晓莲）为坚决守护好群众“看病钱”“救命钱”，切实规范医保基金使用管理，2025年，青海省海北州祁连县人社局聚焦医保基金监管关键环节，创新推行嵌入式、全流程、闭环式核查机制，以精准监管、从严管控筑牢基金安全坚固防线，推动医保基金监管从“事后查处”向“事前预警、事中拦截、事后追溯”全面转变。
全链条精准嵌入，织密监管网络
紧扣医保基金申报、审核、支付、稽核全链条，将监管关口前移、力量下沉，实现监管无死角、全覆盖。依托医保智能监控系统，运用大数据，对门诊住院、药品耗材、诊疗收费、结算支付等数据进行全方位筛查、多维度比对，精准锁定异常就诊、超量开药、重复收费、虚假诊疗等风险疑点。对疑点线索实行“清单化管理、销号式核查”，通过调阅病历、核对台账、现场核验、电话回访等方式，逐条核实、逐项清零，确保问题早发现、早处置、早纠偏。2025年组织开展DRG专项检查 1 次、医保基金使用自查自纠2次、县级全覆盖检查1次、稽核检查9次、追溯码数据核查2 批次、州级抽查复查1次、大数据核查9批次，实现基金监管全流程把控。
多部门联动嵌入，强化震慑效应
严格落实医保基金监管法律法规与服务协议约定，对核查发现的违规问题坚持“零容忍”，依法依规采取追回基金、约谈提醒、限期整改、暂停结算、行政处罚等措施，严肃追责问责。深化与卫健、公安、市监等部门协同联动，健全信息共享、线索互移、联合执法、行刑衔接机制，严厉打击欺诈骗保行为，持续释放严管严治强烈信号，切实维护医保基金安全与参保群众合法权益。2025年协调召开联席部门基金监管工作推进会2次，函告卫健局基金监管检查结果2期，向市场监督管理局移交问题线索2条。累计查处并追回违规使用医保基金116.65万元，违约金2261.75元，行政处罚67.92万元，智能监控系统审核拒付违规医保基金2.68万元。
清单化整改销号，抓实问题处置
对排查梳理出的各类问题建立详细台账，实行清单化管理、销号式整改，明确整改时限、责任科室和具体责任人，全程跟踪整改进度，确保问题件件有落实、事事有回音。通过个别约谈、集体约谈相结合的方式，对存在问题的定点医药机构进行警示教育，2025年组织县医保经办机构开展自查自纠共查摆24条问题，其中22条已整改完成，梳理违规使用医保基金问题11条并全部清零，向县纪委监委移交问题线索2条，开展个别约谈6次、集体约谈4次，以点带面推动医保基金使用全域规范。
闭环式建章立制，巩固监管成效
以嵌入式核查为抓手，建立“核查—整改—复盘—提升”闭环管理机制，对共性问题、突出问题深入分析根源，完善内控制度、优化经办流程、强化风险防控。常态化开展政策培训与警示教育，引导定点医药机构规范执业、诚信服务，推动医保基金使用规范化、制度化、长效化，以高质量监管护航全县医疗保障事业健康平稳发展。2025年开展两定机构工作人员能力提升培训班2期，参与人数200余人。
责任编辑 子轩
